こうみえ

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●1つの医療機関は1人の患者に対し月ごとに1件のレセプトを作成し，これをもとに保険者に診療報酬を請求する．▼診療報酬明細書（レセプト）：receipt．医療機関が医療保険対象診療の保険給付分の支払いを審査支払機関に請求するために作成する明細書．現在は，オンラインまたは電子媒体を用いた電子レセプトでの請求が原則となっている．●レセプトは「1件，2件」と数える（枚ではない）．●診療報酬請求に使われるだけでなく，記載内容を●被保険者は傷病に備えて保険者に保険料を支払う．●患者として医療機関で受診する際，医療サービスを現物給付として受け取る．医療機関には自己負担金のみを支払う．●保険料●審査支払機関は，医療機関が提出した診療報酬明細書（レセプト）が医学的・規則的に適正かどうかを審査し，審査が通った分を保険者に請求する．●保険者は請求された診療報酬請求書に基づき，審査支払機関を通じて診療報酬を医療機関に支払う．●医療サービス（現物給付）●自己負担金●レセプト●診療報酬7,000円1人当たりのレセプトの件数Aさん●1人当たりは同じでも，Aさんは受診回数の多さが，Bさんは1回当たりの診療費の高さが問題だとわかる．10壱00万0円例保険医❷1件当たり受診日数❸1日当たり医療費Bさんもとに医療費の分析にも用いられる．164医療費が1万円かかった場合…［患者］被保険者保険医療機関・保険薬局病院，診療所，調剤薬局など診療報酬明細書（レセプト）令和○年△月分 氏名 ○○○○ 傷病 ○○骨折 診療実日数 例）再診でレントゲン撮影（自己負担3割）の場合再診料･･････････････60点レントゲン画像診断･･･85点レントゲン撮影･･･････65点計210点 3,000円保険医療機関2,100円の治療費のうち療養の給付分，2,100×0.7＝1,470円を保険者に請求する．保険証交付審査支払機関国民健康保険団体連合会，社会保険診療報酬支払基金保険 ○○保険1日所得や各種保険により異なる審査分請求請求分支払い全国健康保険協会，健康保険組合，市町村など●❶●❷●❸●❶×●❷×●❸＝１人当たりの医療費（直方体の体積）●❶＝12件●❸＝1,000円●❷＝2日（衛-233）◎×保険事務所12×2×1,000＝24,000円保険者レセプト1件当たりの平均日数レセプト1件当たり医療費/日数●❶＝2件●❸＝12,000円●❷＝1日2×1×12,000＝24,000円 保険診療における医療費の流れ●保険者が医療機関に支払う費用を診療報酬といい，医療機関が記載する診療報酬明細書（レセプト▼）に基づいて支払われる．診療報酬の支払いが円滑に行われるよう，審査支払機関が間に立ち，診療報酬の審査・支払いを取り扱っている． 診療報酬の請求●医療機関は，診療報酬点数表や薬価基準に従って診療内容を点数化し，診療報酬明細書（レセプト）▼に記載する（1点＝10円）．医療費の支払い 医療費の3要素●患者1人当たりの医療費は，受診率，1件当たりの受診日数，1日当たりの医療費という3要素で表すことができる．❶受診率